גוש בשד – כל מה שצריך לדעת על גושים בשד ודרכי הטיפול

האבחנה בין גושים סרטניים ושפירים בשד

מרבית הגושים בשד הנם שפירים (80%) ומיעוטם מכיל תאים סרטניים ממאירים. רוב הגושים הממאירים בשד יהיו נוקשים יותר, בעלי צורה וגבולות לא אחידים. מיקומם לעיתים קרובות בחלק החיצוני העליון של השד אך יתכנו בכל מקום בשד. על מנת לאבחן את אופי הגוש ולהסיר סיכון להתפשטות נגעים סרטניים, חובה לברר את הגושים מוקדם ככל האפשר על ידי כירורג שד ובמידת הצורך בשילוב הדמיה עם ביופסיה המספקת אבחנה חד משמעית. 

הסיכון שבהתעלמות מגוש חשוד בשד

למעלה מ- 5,500 נשים מאובחנות מדי שנה עם סרטן השד, כ- 1,000 נשים מתות מדי שנה מסרטן השד, שליש מהן מתחת לגיל 50. 

במידה ומדובר בגוש ממאיר בשד, ככל שהגילוי והטיפול ייעשו בשלב מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי לריפוי ( מעל 95% סיכוי לרפא גידולים בשלב מוקדם כשהגוש בגודל 1 ס״מ עד 2 ס״מ בשלב 1) כמו כן הטיפול הנדרש יהיה קל יותר. גידול ממאיר בשד שאינו מאובחן בזמן, ידרוש טיפול אגרסיבי ועלול להתפשט ולשלוח גרורות לאזורים נוספים בגוף. 

בדיקות לאפיון – גוש שפיר בשד וגוש סרטני בשד

גילית גוש בשד ופנית לרופא משפחה, לגניקולוג או לכירורג שד. בבדיקה זו, ינסה הרופא לאבחן את סוג הגוש, אופיו וטיבו, תחילה באמצעות בדיקה ידנית. במידה ובדיקה זו לא תספיק לאבחון, יהא צורך לבצע בדיקות נוספות כגון ממוגרפיה, אולטרסאונד שד או MRI שד. 

בדיקות הדימות הללו יכולות לאפיין את הגוש שהתגלה, את גדלו ותכונות נוספות. בתיאור הממצא על ידי רופא הדימות ניתן ציון מ- 1 עד 6 בסולם BI-RADS (ציון 1-2 משמעו בדיקה תקינה ללא ממצאים או עם ממצאים שפירים, ציון 3 הינו לממצאים הנראים שפירים אך דורשים מעקב. ציון 4-6 משמעו שיש חשד לתאים סרטניים ומומלץ לברר על ידי ביופסיה). 

קראו עוד בנושא – ממוגרפיה, אולטרסאונד שד ו-Birads

גוש סרטני בשד

בשד יתכנו גידולים שונים כתלות בקמה מהם התפתחו . סרטן השד הנפוץ ביותר הוא מסוג קרצינומה, גידול ממאיר שמקורו בתאי האפיתל (רקמה בעלת מבנה צפוף של תאים הקשורים ומחוברים זה לזה ומכסה מבנים) של צינורות השד או בלוטות החלב. בהתאם לכך הגידולים הממאירים בשד נחלקים לשני סוגים: גידול ממקור צינורי = דוקטלי, שמקורו בצינורית החלב, וגידול בלוטי = לובולרי בשד, שמקורו בבליטות ייצור החלב.

בנוסף יתכנו לעיתים רחוקות גידולים ממקור רקמות שונות המרכיבות את השד דוגמת: מלנומה, לימפומה וסרקומה.

כפי שצוין לעייל, גידולי שד ממאירים יכולים להיות ממקור צינורות החלב של השד (כ70%) או האוניות יוצרות החלב (30% ). את אלו ניתן לסווג ל:

• גידולים שאינם פולשניים Non-Invasive Breast Cancer/ Carcinoma In Situ – אלו גידולים המורכבים מתאים סרטניים (כאלו שמתחלקים ללא בקרה) שנמצאים רק בצינוריות החלבMilk ducts וטרם פיתחו יכולת להתפשט מהן אל רקמת השד, בלוטות הלימפה בבית השחי או אזורים אחרים בגוף. כיום מתייחסים למצב זה כאל גידול טרום-סרטני. נשים שהתגלה אצלן גידול שכזה נמצאות בסיכון שהוא יהפוך לממאיר ולכן לרוב צריכות לעבור ניתוח להסרתו. בחלק מהמקרים הן יעברו רק טיפול קרינתי והורמונלי ומעקב שגרתי הכולל בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה.
• גידולים פולשניים Invasive Breast Cancer אלו גידולים שבהם התאים סרטניים יצאו מגבולות צינוריות החלב והתפשטו לרקמת השד. משם הם עלולים להתפשט לבלוטות הלימפה מתחת לבית השחי ולהגיע כגרורות לזרם הדם ומשם לאיברים נוספים כמו הכבד, הריאות והמוח. הסוג הנפוץ ביותר של גידול פולשני הוא קרצינומה דוקטלית – תאי סרטן שפרצו מאחת מצינוריות החלב וחדרו לרקמות השומניות בשד.

נהוג למיין את גידולי השד הממאירים הפולשניים ב2 אופנים:

אנטומית– לפי מיקומם והתפשטותם:

משתמשים במיון זה בדרוג לפי: גודל הגידול = T, נוכחות בלוטות מעורבות = N ופיזור מרוחק גרורתי (מטסטזות ) = M 

בהתאם לחלוקה זו אנו מסווגים את שלבי התקדמות הגידול = שלב המחלה. 

בעיקרון הגידולים פולשניים בשד נחלקים לארבעה שלבים, לפי מידת התפשטותם:

שלב 1: גידול בקוטר של עד שני ס״מ שיצא מגבולות הצינוריות, פלש לרקמת השד, אך לא התפשט לבלוטות לימפה או אל מחוץ לשד.

שלב 2: גידול שקוטרו עד שני ס״מ שפלש לבלוטות לימפה בבית השחי שאינן מקובעות – כלומר, ניתנות להזזה (פלישה לבלוטות מקובעות מסמנת מעורבות גדולה יותר של הגידול בשד); או גידול בקוטר של שני עד חמישה ס״מ שמערב או שלא בלוטות לימפה; או גידול שקוטרו גדול מחמישה ס״מ שאינו מערב בלוטות לימפה.

שלב 3: גידול בקוטר של שניים עד חמישה ס״מ המערב בלוטות לימפה בבית השחי מקובעות או כאלו שנצמדו אחת לשנייה; או גידול שקוטרו מעל לחמישה ס״מ שמערב בלוטות לימפה שאינן מקובעות; או גידול בכל קוטר אשר התפשט לרקמות המקיפות את השד (דופן בית החזה או העור), כולל צלעות ושרירי בית החזה; או גידול בכל קוטר אשר התפשט לבלוטות הלימפה בדופן בית החזה לאורך עצם החזה.

שלב 4: גידול ששלח גרורות לאיברים מרוחקים בגוף, כגון לעצמות, ריאות, כבד או מוח.

חלוקה ביולוגית

האופן השני שבו נהוג למיין את הגידולים היו ביולוגי – לפי החלבונים המאפיינים אותם ותכונות ביולוגיות /גנטיות נוספות אשר ניתן למדוד אותם בטסטים (דוגמת בדיקת האונקוטסט) ומצביעים על מידת האלימות הביולוגית של הגידול.

בעיקרון הבסיס הינו לפי הקולטנים (חלבונים) שעל גבי תא הגידול:

גידול בעל קולטנים להורמונים – אסטרוגן ופרוגסטרון – אלו גידולים שעל פני התא שלהם קיימים קולטנים להורמוני המין פרוגסטרון או אסטרוגן שתורמים להתחלקותם והתפשטותם של התאים הסרטניים. כ-70% מכלל מקרי סרטן השד הם מסוג זה. (גידולים מסוג LUMINAL A ו- LUMINAL B = תת החלוקה כאן היא לפי נוכחות קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון וכן קצב גדילת הגידול הנמדד על ידי הKI ).

גידול בעל קולטנים לגורם הגדילה ל-HER2 בגידול זה יש ביטוי מוגבר של חלבון בשם HER2, שגורם להתחלקותם והתפשטותם של התאים הסרטניים. כ-15% מכלל מקרי סרטן השד הם מסוג זה. גידולים 2HER חיוביים וTRIPLE POSITIVE (דהיינו בעלי קולטנים לאסטרוגן, פרוגסטרון ו2HER חיוביים).

גידול שלילי לקולטנים אלו = טריפל נגטיב BASAL LIKE – זהו שבו אין נוכחות של הקולטנים להורמון פרוגסטרון או אסטרוגן וללא ביטוי מוגבר של הקולטן לגורם הגדילה 2HER , כ-15% מכלל מקרי סרטן השד הם מסוג זה.

אני צופה שבעתיד יסווגו הגידולים גם לפי מוטציות (שינויים) גנטיים המאפיינים אותם.

אמצעי הדמיה לזיהוי ממצאים ואפיונם בשד: 

ממוגרפיה – הבדיקה העיקרית. 

בדיקת ממוגרפיה הנה צילום רנטגן של השד לאיתור שינויים במבנה רקמות השד, גושים והסתיידויות שונות. ישנם שיטות שונות לביצוע הממוגרפיה .

ממוגרפיה בישראל מבוצעת באופן שגרתי לגילוי מוקדם של סרטן השד, לנשים מעל גיל 50 ועד גיל 75, בתדירות אחת לשנתיים, או לעיתים תכופות יותר במידה ובבדיקה קודמת התגלה ממצא הדורש בירור נוסף. על פי הנחיית משרד הבריאות, נשים מעל גיל 40 שלהן סיכון משפחתי מוגבר עקב בת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השד או שתי חולות מדרגה שניה או נשים שחלו בעצמן בעבר, צריכות לעבור ממוגרפיה אחת לשנה. 

אולטרסאונד שד

האולטרסאונד הינה בדיקה המבוססת על גלי קול . זו בדיקה משלימה לבדיקת ממוגרפיה. האינדיקציה לבדיקה זו היא בעיקר אצל נשים בעלות שד סמיך ובעל צפיפות גבוהה, שעלול להסתיר ממצאים בממוגרפיה, או כבדיקה מכוונת כהשלמה במקרים שבהם נמצא גוש בבדיקה ידנית או ממצא כלשהו בממוגרפיה או בדיקת דימות אחרת. 

הדמיה מגנטית, MRI שד

בדיקת MRI שד (Magnetic Resonance Imaging) משמשת ליצירת תמונות אופייניות של רקמות השד באמצעות ריכוז יוני המימן (מים) בהם, על ידי הפעלה של שדה מגנטי חזק וגלי רדיו. במהלך הבדיקה מוזרק לווריד חומר ניגוד (גודליניום) שמאפשר לאפיין את מהות הממצאים ברקמת השד ואבחנה בין ממצאים שפירים לחשודים. כאשר חומר הניגוד צובע ממצא בבדיקה זה נקרא "האדרה".

השימוש בבדיקת MRI לגילוי מוקדם נעשה לנשים צעירות בעלות סיכון מוגבר, לברור גידולים ממקור בלוטות השד (לובולריים) או לפי הצורך במקרה של המשך אבחון ממצא לא וודאי שהתגלה בבדיקת דימות אחרת או במישוש, וכן אצל נשים מסוימות שאובחנו עם סרטן השד, והבדיקה נדרשת לצורך הטיפול והמעקב אחריו. הצורך בבדיקת ה- MRI. נקבע לפי ההנחיות על ידי כירורג השד.

ממוגרפיה משולבת עם חומר ניגוד

שמשמשת כתחליף לבדיקת ה- MRI. בבדיקה זו מבוצעת בדיקת ממוגרפיה בשילוב עם חומר ניגוד המוזרק לווריד וכך ניתן לאפיין ממצאים שמתגלים

בדיקת CT וPET CT 

אלו בדיקות הנערכות בדרך כלל כאשר מגלה גידול מתקדם או כאשר מתעורר חשש לפיזור גרורתי. הבדיקה משלבת בדיקתCT עם מיפוי בסוכר מסומן וכך יכול לזהות תהליכים בהם יש פעילות מטאבולית גבוהה דוגמת תהליכים סרטניים גרורתיים 

בדיקות שונות 

ישנם עוד בדיקות שונות מבוססות על גלים חשמליים בשד, הבדלי טמפרטורה, מעבר אור בשד ועוד אך הם אינן מקובלות בשגרה

כאשר מתגלה ממצא חשוד ישנם מספר אופציות לבירורו: מעקב צמוד ותדיר קליני והדמייתי, ביופסיית מחט או הוצאתו בניתוח.

ביופסיה לגוש חשוד בשד: 

במידה ובדיקה העלתה ממצא חשוד , ניתן לקחת ביופסיה (דגימת רקמה) ממנו תחת אמצעי הדמייה ובאלחוש על ידי הרדמה מקומית. הבדיקה שהוסרה נשלחת לבדיקה פתולוגית מיקרוסקופית ולעיתים מאופיינת גם ביולוגית על ידי צביעות שונות. מטרת הביופסיה לוודא אבחנה של הממצא וכך לכוון את הטיפול ההמשכי במידה ואובחן קיומם של תאים סרטניים.

עקרונות הטיפול בגוש סרטני בשד

הטיפול בסרטן השד נסמך ככל המחלות הממאירות על 3 עמודי יסוד: ניתוח להסרת הגידול, טיפולים אונקולוגיים וקרינה.

גידולי שד ובעיקר אלו המתגלים בשלבים מוקדמים כשלרוב בשלב זה המחלה היא ברת ריפוי באמצעות ניתוח להסרת הגידול ולאחריו תוספת טיפול משלים (אדג'ובנטי). הטיפול המשלים עשוי לכלול טיפול מקומי בהקרנות (לאחר או תוך כדי ניתוח) , וטיפולים מערכתיים ( סיסטמיים) לכלל הגוף:

• טיפול נוגד הורמונים (אסטרוגן)
• טיפול כימותרפי
• טיפול ביולוגי
• טיפול להפעלת מערכת החיסון 
• או שילוב של מספר טיפולים.

 לצורך התאמת הטיפול המשלים המתאים ביותר ניתן להשתמש בבדיקות גנומיות, מולקולריות.

לעיתים בגידולים מתקדמים או בעלי אופי אלים נשנה את הסדר ונתחיל בטיפול האונקולוגי ואח"כ ננתח וכך נלמד על תגובת הגידול לטיפול.

גוש בבית השחי

מהו גוש בבית השחי? גוש בבית השחי יכול להיות קשור לרקמת השד – זנב השד , לבלוטות הלימפה בבית השחי או לרקמות החיבור דוגמת ליפומה. . בהימצא ממצא בבית השחי בבדיקה קלינית או דימות , הדבר דורש הערכה. כדי לשלול גידול או במידה ואובחן סרטן שד לודא שלא התפשט לבלוטות הלימפה,

מתי לפנות לכירורג שד ? 

גוש בשד – מתי לחשוב על ייעוץ בהקדם

• במידה וחשת בגוש חדש בשד או כזה שתחושתו השתנתה 
• במידה וגילית שהגוש משתנה בגודל, בצורה או במרקם, במיוחד אם שינויים אלה מתרחשים מהר יחסית ללא תלות במחזור החודשי שלך. 

סיטואציות חריגות המחייבות בירור דחוף

במצבים בהם ישנם תסמינים נוספים הנלווים לגוש בשד, יש לפנות בהקדם לייעוץ: 

• הפרשות מהפטמה (במיוחד אם הן דמיות או שקופות)
• שינויים בעור מעל הגוש (כמו פצעונים או התכווצויות)
• אדמומיות או קשקשת של הפטמה או עור השד
• כאבי שד מתמשכים שאינם קשורים למחזור החודשי 
• נפיחות של חלק מהשד או כולו (גם אם לא מורגש גוש ברור)
• גוש כואב בשד ונפיחות בבלוטות הלימפה, במיוחד בבית השחי.

בנוסף, אם יש לך היסטוריה משפחתית של סרטן השד, או נשאות גנטית במשפחה מומלץ להתייעץ עם כירורג שד על מנת לקבוע את משטר המעקב וכמובן שמיד עם גילוי כל גוש בחזה או סימן חריג בשד.