גוש בשד - כל מה שצריך לדעת על גושים בשד ודרכי הטיפול

בדיקות לאפיון - גוש שפיר בשד וגוש סרטני בשד

גילית גוש בשד ופנית לרופא משפחה, לגניקולוג או לכירורג שד. בבדיקה זו, ינסה הרופא לאבחן את סוג הגוש, אופיו וטיבו, תחילה באמצעות בדיקה ידנית. במידה ובדיקה זו לא תספיק לאבחון, יהא צורך לבצע בדיקות נוספות כגון ממוגרפיה, אולטרסאונד שד או MRI שד.

בדיקות הדימות הללו יכולות לאפיין את הגוש שהתגלה, את גדלו ותכונות נוספות. בתיאור הממצא על ידי רופא הדימות ניתן ציון בסולם BI-RADS, מ-0 עד 6:

• ציון 0 - נדרשת השלמת הדמיה.
• ציון 1-2 - תקין או ממצא שפיר.
• ציון 3 - ממצא שנראה שפיר ונדרש מעקב קצר.
• ציון 4-5 - ממצא חשוד ומומלץ לברר בביופסיה.
• ציון 6 - ממאירות שכבר אובחנה בביופסיה.

מה זה ממצא שפיר בשד? ממצא שפיר הוא ממצא בבדיקת הדמיה שמאפייניו אופייניים לשינוי שאינו סרטני, כמו ציסטה פשוטה, פיברואדנומה ידועה או הסתיידות שפירה. בתשובת הבדיקה הוא מסומן בדרך כלל כ-BI-RADS 2, ואינו מחייב בירור מעבר למעקב השגרתי לפי הגיל. ציון BI-RADS 3 פירושו ממצא שכנראה שפיר, עם סיכון של עד 2% לממאירות, ולכן ממליצים על מעקב הדמיה קצר, לרוב אחרי כחצי שנה.

מה פירוש המונחים בתשובת האולטרסאונד?

תשובת אולטרסאונד שד מתארת את מראה הממצא במונחים מקצועיים. כל מונח לבדו הוא תיאור של מראה ולא אבחנה, והמשמעות נקבעת מהשילוב של כל המאפיינים ושל ציון ה-BI-RADS.

• היפואקוגני: ממצא שמחזיר פחות הדים מהרקמה שסביבו, ולכן נראה כהה יותר בתמונה. גם ממצאים שפירים, כמו פיברואדנומה, וגם ממצאים ממאירים יכולים להיראות היפואקוגניים.
• אנאכואי: ממצא שחור לגמרי, שאינו מחזיר הדים כלל. מראה אופייני לנוזל, כמו בציסטה פשוטה.
• סולידי: ממצא מוצק ולא נוזלי. רוב הגושים הסולידיים בשד שפירים, אבל גוש סולידי חדש מחייב הערכה ולעיתים ביופסיה.
• אובלי, מוגדר, בעל גבולות סדירים: צורה סגלגלה ושוליים חלקים וברורים. מאפיינים אלה שכיחים יותר בממצאים שפירים.
• לובולרי (בתיאור צורת הגוש): צורה סגלגלה בכללה, עם שקע אחד או יותר שיוצרים קו מתאר גלי. מעט קימורים רחבים נחשבים מאפיין של ממצא שפיר, ואילו שוליים מיקרו-לובולריים, כלומר גלים קטנים וצפופים לאורך השוליים, הם מאפיין חשוד. שימי לב: המונח "לובולרי" משמש גם לתיאור גידול שמקורו באונות יוצרות החלב, וזו משמעות אחרת לגמרי.
• גבולות לא סדירים, לא מוגדרים, זוויתיים או ספיקולריים (קוצניים): מאפיינים שמעלים חשד ומובילים בדרך כלל לבירור נוסף.
• זרימת דם (וסקולריות) בבדיקת דופלר: מראה אם יש כלי דם בתוך הממצא. היעדר זרימת דם מוריד את הסבירות לממאירות אבל אינו שולל אותה, ולכן הוא נשקל רק יחד עם שאר מאפייני הממצא.
• ממצא שאתי (Mass): ממצא בעל נפח שנראה בשני מישורי צילום, להבדיל משינוי במבנה הרקמה. המונח אינו מעיד בעצמו על שפירות או ממאירות.

אם קיבלת תשובה עם מונחים כאלה, כדאי לעבור עליה יחד עם כירורג שד, שיפרש את הממצא בהקשר של הבדיקה הגופנית, הגיל וההיסטוריה המשפחתית.

קראו עוד בנושא - ממוגרפיה, אולטרסאונד שד ו-Birads

גוש סרטני בשד

בשד יתכנו גידולים שונים כתלות ברקמה שממנה התפתחו. סרטן השד הנפוץ ביותר הוא מסוג קרצינומה, גידול ממאיר שמקורו בתאי האפיתל (רקמה בעלת מבנה צפוף של תאים הקשורים ומחוברים זה לזה ומכסה מבנים) של צינורות השד או בלוטות החלב. בהתאם לכך הגידולים הממאירים בשד נחלקים לשני סוגים: גידול ממקור צינורי = דוקטלי, שמקורו בצינורית החלב, וגידול בלוטי = לובולרי בשד, שמקורו בבלוטות ייצור החלב.

בנוסף יתכנו לעיתים רחוקות גידולים ממקור רקמות שונות המרכיבות את השד דוגמת: מלנומה, לימפומה וסרקומה.

כפי שצוין לעיל, רוב גידולי השד הפולשניים (כ-80%) מקורם בצינורות החלב (דוקטליים), וכ-10%-15% מקורם באונות יוצרות החלב (לובולריים). את הגידולים הממאירים ניתן לסווג ל:

• גידולים שאינם פולשניים Non-Invasive Breast Cancer/ Carcinoma In Situ (DCIS) - אלו גידולים המורכבים מתאים סרטניים (כאלו שמתחלקים ללא בקרה) שנמצאים רק בצינוריות החלב (Milk ducts) וטרם פיתחו יכולת להתפשט מהן אל רקמת השד, בלוטות הלימפה בבית השחי או אזורים אחרים בגוף. כיום מתייחסים למצב זה כאל גידול טרום-סרטני. נשים שהתגלה אצלן גידול שכזה נמצאות בסיכון שהוא יהפוך לממאיר ולכן לרוב צריכות לעבור ניתוח להסרתו. לאחר הניתוח, בחלק מהמקרים יינתנו גם קרינה ו/או טיפול הורמונלי, ובהמשך מעקב שגרתי הכולל בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה.
• גידולים פולשניים Invasive Breast Cancer אלו גידולים שבהם התאים סרטניים יצאו מגבולות צינוריות החלב והתפשטו לרקמת השד. משם הם עלולים להתפשט לבלוטות הלימפה מתחת לבית השחי ולהגיע כגרורות לזרם הדם ומשם לאיברים נוספים כמו הכבד, הריאות והמוח. הסוג הנפוץ ביותר של גידול פולשני הוא קרצינומה דוקטלית - תאי סרטן שפרצו מאחת מצינוריות החלב וחדרו לרקמות השומניות בשד.

נהוג למיין את גידולי השד הממאירים הפולשניים בשני אופנים:

אנטומית - לפי מיקומם והתפשטותם:

משתמשים במיון זה בדרוג לפי: גודל הגידול = T, נוכחות בלוטות מעורבות = N ופיזור מרוחק גרורתי (מטסטזות) = M

בהתאם לחלוקה זו אנו מסווגים את שלבי התקדמות הגידול = שלב המחלה. במהדורה העדכנית של מערכת הדירוג (AJCC), שלב המחלה נקבע גם לפי המאפיינים הביולוגיים של הגידול.

בעיקרון הגידולים פולשניים בשד נחלקים לארבעה שלבים, לפי מידת התפשטותם:

שלב 1: גידול בקוטר של עד שני ס״מ שיצא מגבולות הצינוריות, פלש לרקמת השד, אך לא התפשט לבלוטות לימפה או אל מחוץ לשד.

שלב 2: גידול שקוטרו עד שני ס״מ שפלש לבלוטות לימפה בבית השחי שאינן מקובעות - כלומר, ניתנות להזזה (פלישה לבלוטות מקובעות מסמנת מעורבות גדולה יותר של הגידול בשד); או גידול בקוטר של שני עד חמישה ס״מ שמערב או שלא בלוטות לימפה; או גידול שקוטרו גדול מחמישה ס״מ שאינו מערב בלוטות לימפה.

שלב 3: גידול בקוטר של שניים עד חמישה ס״מ המערב בלוטות לימפה בבית השחי מקובעות או כאלו שנצמדו אחת לשנייה; או גידול שקוטרו מעל לחמישה ס״מ שמערב בלוטות לימפה שאינן מקובעות; או גידול בכל קוטר אשר התפשט לרקמות המקיפות את השד (דופן בית החזה או העור), כולל צלעות ושרירי בית החזה; או גידול בכל קוטר אשר התפשט לבלוטות הלימפה בדופן בית החזה לאורך עצם החזה.

שלב 4: גידול ששלח גרורות לאיברים מרוחקים בגוף, כגון לעצמות, ריאות, כבד או מוח.

חלוקה ביולוגית

האופן השני שבו נהוג למיין את הגידולים הוא ביולוגי - לפי החלבונים המאפיינים אותם ותכונות ביולוגיות /גנטיות נוספות אשר ניתן למדוד אותם בטסטים (דוגמת בדיקת האונקוטסט) ומצביעים על מידת האלימות הביולוגית של הגידול.

בעיקרון הבסיס הינו לפי הקולטנים (חלבונים) שעל גבי תא הגידול:

גידול בעל קולטנים להורמונים - אסטרוגן ופרוגסטרון - אלו גידולים שעל פני התא שלהם קיימים קולטנים להורמוני המין פרוגסטרון או אסטרוגן שתורמים להתחלקותם והתפשטותם של התאים הסרטניים. כ-70% מכלל מקרי סרטן השד הם מסוג זה. (גידולים מסוג LUMINAL A ו- LUMINAL B = תת החלוקה כאן היא לפי נוכחות קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון וכן קצב גדילת הגידול הנמדד על ידי מדד Ki-67).

גידול בעל קולטנים לגורם הגדילה ל-HER2 בגידול זה יש ביטוי מוגבר של חלבון בשם HER2, שגורם להתחלקותם והתפשטותם של התאים הסרטניים. כ-15% מכלל מקרי סרטן השד הם מסוג זה. גידולים HER2 חיוביים ו-TRIPLE POSITIVE (דהיינו בעלי קולטנים לאסטרוגן, פרוגסטרון ו-HER2 חיוביים).

גידול שלילי לקולטנים אלו = טריפל נגטיב BASAL LIKE - גידול שבו אין נוכחות של הקולטנים להורמון פרוגסטרון או אסטרוגן וללא ביטוי מוגבר של הקולטן לגורם הגדילה HER2, כ-15% מכלל מקרי סרטן השד הם מסוג זה.

אני צופה שבעתיד יסווגו הגידולים גם לפי מוטציות (שינויים) גנטיים המאפיינים אותם.

אמצעי הדמיה לזיהוי ממצאים ואפיונם בשד:

ממוגרפיה - הבדיקה העיקרית.

בדיקת ממוגרפיה הנה צילום רנטגן של השד לאיתור שינויים במבנה רקמות השד, גושים והסתיידויות שונות. ישנן שיטות שונות לביצוע הממוגרפיה.

ממוגרפיה בישראל מבוצעת באופן שגרתי לגילוי מוקדם של סרטן השד, לנשים בגילאי 50 עד 74, אחת לשנתיים, או לעיתים תכופות יותר במידה ובבדיקה קודמת התגלה ממצא הדורש בירור נוסף. על פי הנחיית משרד הבריאות, נשים מעל גיל 40 שלהן סיכון משפחתי מוגבר עקב בת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השד או שתי חולות מדרגה שניה או נשים שחלו בעצמן בעבר, צריכות לעבור ממוגרפיה אחת לשנה.

אולטרסאונד שד

האולטרסאונד הינה בדיקה המבוססת על גלי קול. זו בדיקה משלימה לבדיקת ממוגרפיה. האינדיקציה לבדיקה זו היא בעיקר אצל נשים בעלות שד סמיך ובעל צפיפות גבוהה, שעלול להסתיר ממצאים בממוגרפיה, או כבדיקה מכוונת כהשלמה במקרים שבהם נמצא גוש בבדיקה ידנית או ממצא כלשהו בממוגרפיה או בדיקת דימות אחרת.

הדמיה מגנטית, MRI שד

בדיקת MRI שד (Magnetic Resonance Imaging) משמשת ליצירת תמונות אופייניות של רקמות השד באמצעות ריכוז יוני המימן (מים) בהם, על ידי הפעלה של שדה מגנטי חזק וגלי רדיו. במהלך הבדיקה מוזרק לווריד חומר ניגוד (גודליניום) שמאפשר לאפיין את מהות הממצאים ברקמת השד ואבחנה בין ממצאים שפירים לחשודים. כאשר חומר הניגוד צובע ממצא בבדיקה זה נקרא "האדרה".

השימוש בבדיקת MRI לגילוי מוקדם נעשה לנשים צעירות בעלות סיכון מוגבר, לברור גידולים ממקור בלוטות השד (לובולריים) או לפי הצורך במקרה של המשך אבחון ממצא לא וודאי שהתגלה בבדיקת דימות אחרת או במישוש, וכן אצל נשים מסוימות שאובחנו עם סרטן השד, והבדיקה נדרשת לצורך הטיפול והמעקב אחריו. הצורך בבדיקת ה-MRI נקבע לפי ההנחיות על ידי כירורג השד.

ממוגרפיה משולבת עם חומר ניגוד

בדיקה שיכולה לשמש חלופה לבדיקת MRI במקרים מסוימים. בבדיקה זו מבוצעת בדיקת ממוגרפיה בשילוב עם חומר ניגוד המוזרק לווריד, וכך ניתן לאפיין ממצאים שמתגלים.

בדיקת CT וPET CT

אלו בדיקות הנערכות בדרך כלל כאשר מתגלה גידול מתקדם או כאשר מתעורר חשש לפיזור גרורתי. הבדיקה משלבת בדיקת CT עם מיפוי בסוכר מסומן, וכך ניתן לזהות תהליכים בהם יש פעילות מטאבולית גבוהה דוגמת תהליכים סרטניים גרורתיים.

בדיקות שונות

ישנן עוד בדיקות שונות מבוססות על גלים חשמליים בשד, הבדלי טמפרטורה, מעבר אור בשד ועוד אך הן אינן מקובלות בשגרה.

כאשר מתגלה ממצא חשוד ישנם מספר אופציות לבירורו: מעקב צמוד ותדיר קליני והדמייתי, ביופסיית מחט או הוצאתו בניתוח.

ביופסיה לגוש חשוד בשד:

במידה ובדיקה העלתה ממצא חשוד, ניתן לקחת ביופסיה (דגימת רקמה) ממנו תחת אמצעי הדמייה ובאלחוש על ידי הרדמה מקומית. הדגימה שנלקחה נשלחת לבדיקה פתולוגית מיקרוסקופית ולעיתים מאופיינת גם ביולוגית על ידי צביעות שונות. מטרת הביופסיה לוודא אבחנה של הממצא וכך לכוון את הטיפול ההמשכי במידה ואובחן קיומם של תאים סרטניים.

עקרונות הטיפול בגוש סרטני בשד

הטיפול בסרטן השד נסמך ככל המחלות הממאירות על 3 עמודי יסוד: ניתוח להסרת הגידול, טיפולים אונקולוגיים וקרינה.

גידולי שד ובעיקר אלו המתגלים בשלבים מוקדמים כשלרוב בשלב זה המחלה היא ברת ריפוי באמצעות ניתוח להסרת הגידול ולאחריו תוספת טיפול משלים (אדג'ובנטי). הטיפול המשלים עשוי לכלול טיפול מקומי בהקרנות (לאחר ניתוח או תוך כדי ניתוח), וטיפולים מערכתיים (סיסטמיים) לכלל הגוף:

• טיפול נוגד הורמונים (אסטרוגן)
• טיפול כימותרפי
• טיפול ביולוגי
• טיפול להפעלת מערכת החיסון
• או שילוב של מספר טיפולים.

לצורך התאמת הטיפול המשלים המתאים ביותר ניתן להשתמש בבדיקות גנומיות, מולקולריות.

לעיתים בגידולים מתקדמים או בעלי אופי אלים נשנה את הסדר ונתחיל בטיפול האונקולוגי ואח"כ ננתח וכך נלמד על תגובת הגידול לטיפול.

גוש בבית השחי

מהו גוש בבית השחי? גוש בבית השחי יכול להיות קשור לרקמת השד - זנב השד, לבלוטות הלימפה בבית השחי או לרקמות החיבור דוגמת ליפומה. כאשר נמצא ממצא בבית השחי בבדיקה קלינית או בדימות, הדבר דורש הערכה, כדי לשלול גידול או, במידה ואובחן סרטן שד, לוודא שלא התפשט לבלוטות הלימפה.

מתי לפנות לכירורג שד?

גוש בשד - מתי לחשוב על ייעוץ בהקדם

• במידה וחשת בגוש חדש בשד או כזה שתחושתו השתנתה
• במידה וגילית שהגוש משתנה בגודל, בצורה או במרקם, במיוחד אם שינויים אלה מתרחשים מהר יחסית ללא תלות במחזור החודשי שלך.

סיטואציות חריגות המחייבות בירור דחוף

במצבים בהם ישנם תסמינים נוספים הנלווים לגוש בשד, יש לפנות בהקדם לייעוץ:

• הפרשות מהפטמה (במיוחד אם הן דמיות או שקופות)
• שינויים בעור מעל הגוש (כמו פצעונים או התכווצויות)
• אדמומיות או קשקשת של הפטמה או עור השד
• כאבי שד מתמשכים שאינם קשורים למחזור החודשי
• נפיחות של חלק מהשד או כולו (גם אם לא מורגש גוש ברור)
• גוש כואב בשד ונפיחות בבלוטות הלימפה, במיוחד בבית השחי.

בנוסף, אם יש לך היסטוריה משפחתית של סרטן השד, או נשאות גנטית במשפחה מומלץ להתייעץ עם כירורג שד על מנת לקבוע את משטר המעקב וכמובן שמיד עם גילוי כל גוש בחזה או סימן חריג בשד.